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Ökonomisierung des Gesundheitswesens – ausgewählte Probleme ohne Anspruch auf Vollständigkeit

24. September 2020

Ökonomisierung des Gesundheitswesens – ausgewählte Probleme ohne Anspruch auf Vollständigkeit
Ich behaupte, dass unter der Ökonomisierung des Gesundheitswesens fast alle gesundheitlichen, therapeutischen und pflegerischen Berufsgruppen sowie die Patientinnen und Patienten leiden. Und unter Ökonomisierung im Gesundheitswesen verstehe ich, dass sich Gesundheitsversorgung dem Primat beugt, für den Gesundheitsbetrieb Erlöse zu erzeugen. Es steht nicht zwingend im Vordergrund, eine bedarfsgerechte und qualitativ hohe Gesundheitsversorgung zu erreichen. Die Handlungen, Maßnahmen und Interventionen der an Gesundheitsversorgung beteiligten Berufsgruppen werden damit zum Zweck der betrieblichen Tätigkeit und allein zweck-rational umdefiniert. Und damit steht in diesem Verständnis eine Ökonomisierung vielfach im Widerspruch mit den professionellen Erwartungen und Kenntnissen der ärztlichen, gesundheitlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufsgruppen sowie den Patientinnen, Patienten und pflegebedürftigen Menschen. 

Mein Beitrag wird weniger praxisorientiert sein, obwohl ich so viele Geschichten von Studierenden aus dem Wahnsinn des Systems höre, wie viele unsinnige Maßnahmen und Interventionen erfolgen, weil sie Geld bringen oder eben nicht erfolgen, weil kein ausreichend qualifiziertes Personal vorhanden ist. Ich erlebe auch immer wieder diese Beschränkungen unseres Gesundheitssystems. Ich skizziere ausgewählte Probleme, die beliebig erweiterbar sind.

DRGs (Diagnoses Related Groups)

Und zum Thema Ökonomisierung des Gesundheitswesens fallen mir sofort die DRGs ein. Die DRGs (Diagnoses Related Groups) haben u.a. zu einer beispiellosen Reduzierung des Pflegepersonals in Krankenhäusern geführt, die uns im OECD-Vergleich die Position einräumt, das Land mit einem der schlechtesten Pflegepersonal-Patientenschlüssel zu sein. Den Fokus allein auf medizinische Diagnosen, Maßnahmen und Interventionen zu lenken und Erlöse zu steigern, birgt nicht nur die Gefahr, dass Patientinnen und Patienten unnötige Maßnahmen erhalten, sondern auch, dass die Bedarfe der Versorgung, die nun einmal aus einer medizinischen Diagnose resultieren nicht erkannt und damit angemessen finanziert und erbracht werden können. 

Die Konsequenzen der DRGs sind nämlich wie folgt: aus der Perspektive der Krankenhäuser bringt seit Einführung der DRGs nur die ärztliche Versorgung Einnahmen ein, während die pflegerischen, gesundheitstherapeutischen und weiteren Berufe offenbar allein Kosten verursachen. Die daraus resultierende Konsequenz ist aber eine Unter- und Fehlversorgungen von Patientinnen und Patienten. Aufgrund dieses einseitigen Blicks auf Gesundheitsversorgung ist aus dem Fokus geraten, dass die Leistungen der Pflege-, Gesundheits- und Therapieberufe relevante Ergänzungen und Erweiterungen der medizinischen Diagnosen und Maßnahmen sind. Ein Krankenhausaufenthalt erfolgt ja im Grunde nur, weil Patientinnen und Patienten weitere Bedarfe in der Versorgung haben – ansonsten könnten die ärztlichen Prozeduren ambulant durchgeführt werden. Mit anderen Worten: die Leistungen der Pflege-, Gesundheits- und Therapieberufe sorgen ebenso für Einnahmen der Kliniken, da ohne diese Berufe auch die ärztlichen Leistungen und Prozeduren nicht stattfinden können. Für die Unterversorgung in der Pflege gibt es die wissenschaftlichen Konzepte „missed nursing care“ oder „care left undone“. Viele internationale Studien weisen daraufhin, dass bei nicht ausreichendem Pflegepersonalschlüssel viele pflegerische Maßnahmen unterbleiben oder rationiert werden und in der Folge die Komplikations- und Sterberaten der Patientinnen und Patienten steigen. In einer Studie wurde unter anderem formuliert, dass die Wahrscheinlichkeit in einem Krankenhaus mit nicht ausreichenden Pflegepersonalschlüssel zu sterben, um 18% höher sei. Wie hoch auch immer sie sein mag, es gibt keine Studie, die aussagt, dass schlechte Pflegepersonalschlüssel, um Kosten zu sparen, tatsächlich Kosten sparen, noch für die Patientinnen und Patienten sich als gut herausstellen. Die Arbeitsgruppe um Braun von der Universität Bremen hat als Ergebnis u.a. analysiert, dass die Einführung der DRGs zu einem Erosionsprozess der Professionalisierung der Pflege sowie des Arbeitsverständnisses von Pflegefachpersonen geführt hat. Viele pflegerische Aufgaben werden rationiert und nicht mehr durchgeführt. Genau diese Rationierung und Veränderung wird zu weiteren Kosten geführt haben, die wir in Deutschland nicht untersuchen, weil der Blick auf die Kosten im Gesundheitssystem und damit das zugrunde gelegte gesundheitsökonomische Paradigma offensichtlich veraltet und relativ eindimensional ist. Mit dem Gesagten möchte ich aber nicht formulieren, dass die Ärztinnen und Ärzte die Verantwortung für diese Situation haben. Viele leiden ebenso unter diesem ökonomisierten System. Auch sie sind gefangen darin und bemerken, dass eine bedarfsgerechte und patientenorientierte Versorgung in Krankenhäusern nicht mehr möglich ist. 

Für die Pflege als Beruf ist international das Konstrukt des „Moral Distress“ relativ gut untersucht. Dieser besagt, dass das Stressempfinden der Pflegefachpersonen steigt, wenn sie aufgrund der Umstände, wie eben der erforderlichen Rationierung von Leistungen wegen eines ökonomisierten Systems, nicht anbieten können. Es ist in Frage zu stellen, ob ein Stressempfinden dieser Art auch für andere Gesundheitsberufe zu finden ist oder ob andere Konsequenzen gezogen werden. Auf jeden Fall haben „Moral Distress“-Erlebnisse eine schlechtere Patientenversorgung und auch Berufsflucht zur Folge.

Dieser einseitige Blick auf DRGs und Einnahmen verhindert auch die Kosten einzukalkulieren, die durch eine nicht bedarfsgerechte Versorgung entstehen. Wie viele Komplikationen, vorzeitige Tode, Verschlechterungen der Gesundheitssituation, Entstehung und Verschlechterung von Pflegebedürftigkeit könnten verhindert werden, wenn eine bedarfsgerechte und interdisziplinäre Gesundheitsversorgung in Krankenhäusern, aber auch im niedergelassenen und ambulanten Bereich möglich wäre.

Des Weiteren wird durch die Engführung unseres Gesundheitssystems mit einer einseitigen ökonomischen Betrachtung weder im ärztlichen noch im pflegerischen Bereich realisierbar, wohnortnahe präventive und gesundheitsförderliche Leistungen anzubieten. Bislang wurde nicht untersucht, welche Kosten in unserem Gesundheitssystem dadurch entstehen. 

Pflegepersonalbemessung für Krankenhäuser

Pflegepersonalbemessungen, die alleine auf Zeitwerten beruhen, begünstigen eine weitere Ökonomisierung, Fragmentierung und Verrichtungsorientierung von Tätigkeiten. Diese berücksichtigen nicht die pflegefachlichen Grundlagen, Prozesse und die erforderlichen evidenz-basierten Maßnahmen. Sie berücksichtigen noch nicht mal „care left undone“ oder „missed nursing care“. Sie legen kein Verständnis von Pflege in Krankenhäusern und kein Skills-Grade-Mix zugrunde. Die Frage bei Pflegepersonalbemessungsinstrumenten für Pflegepersonal in Krankenhäusern in Deutschland ist alleine, wie schnell kann eine Person eine Verrichtung durchführen, damit so wenig Pflegepersonal wie möglich eingesetzt werden kann. Es ist ein rein zweck-rationales Instrument, das noch nicht mal Pausen, Wege oder unterschiedliche Qualifikationsniveaus und Kompetenzen vorsieht. 

Es gab bereits in den 1990er Jahren ein Pflegepersonalbemessungsinstrument. Dieses wurde abgesetzt, da bereits damals ersichtlich wurde, dass mehr Pflegepersonal benötigt wurde. Diese Kosten sollten nicht getragen werden, da Pflegepersonal als ein Kostenfaktor für Krankenhäuser betrachtet wird. Diese Personalkosten sollten auf ein Minimum zusammengespart werden. Erst Anfang d. J. hatte ein Vertreter einer Krankenhausgesellschaft formuliert, dass es doch gar nicht erwiesen sei, dass Pflegepersonal für pflegerische Tätigkeiten wirkungsvoll sei. Deswegen könnte man auch andere Berufsgruppen einsetzen. Dahinter steht der Gedanke, dass Pflege als Beruf im Krankenhaus keine Bedeutung hat und von jedem und jeder durchgeführt werden könnte. Dieser Gedankengang ist ein rein ökonomischer, der nicht von erforderlichen Gesundheitsversorgungsprozessen ausgeht. Ich gehe davon aus, dass nur dann ein Pflegepersonalbemessungsinstrument in Deutschland umgesetzt wird, wenn es den eindimensionalen Erwartungen der Kosteneinsparung erwartet und die Taylorisierung entspricht. Es wird noch nicht mal mit Gesundheitsoutcomes und Qualität in einem Zusammenhang betrachtet oder untersucht. Das einzige Ziel ist darzustellen, wie wenig Pflegepersonal benötigt wird, um den Laden am Laufen zu halten. Letztendlich haben diese Vorgänge des Zusammenschrumpfens von Pflegepersonal auf Mindestanzahl dazu geführt, dass ein Verständnis von Pflegefachlichkeit und erforderlichen pflegerischen Maßnahmen, Aufgaben und Rollen in deutschen Krankenhäusern verloren gegangen ist. 

Ein Pflegepersonalbemessungsinstrument, das Pflegefachlichkeit, Kompetenzen, Prozesse, Interdisziplinarität, unterschiedliche Qualifikationsniveaus kombiniert mit Gesundheitsoutcomes, „Missed Nursing Care“, „Care Left Undone“ und Qualität in Verbindung bringt, wird in Deutschland mit dem eindimensionalen Verständnis von Gesundheitswirtschaft und Betriebswirtschaft in Krankenhäusern keine Chance haben. 

SGB XI – Pflegeversicherung

Das SGB XI als Pflegeversicherung ist von vornherein ökonomisiert gedacht, geplant und eingeführt worden. Es war nie das Ziel, mit der Pflegeversicherung für eine bedarfsgerechte pflegerische fachliche Pflege zu sorgen. Das eigentliche Ziel war, auf Kosten der pflegenden Angehörigen zu ermöglichen, dass pflegebedürftige Menschen so lange wie möglich zu Hause versorgt werden. Ganz zu Anhang war der Hintergrund, dass die Kosten der BSHG (Bundessozialhilfegesetz) für die stationäre Langzeitpflege gestiegen sind und diese sollten reduziert werden. Beim SGB XI geht es im Grunde um Laienpflege und allenfalls um Finanzierung von Basispflege durch Pflegefachpersonen oder Pflegehelferinnen. Die Tatsache, dass ein Pflegebedürftigkeitsbegriff dann zugrunde gelegt wurde, um zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern die Maßnahmen professioneller Pflege auszuhandeln, obwohl weder der festgelegte Pflegegrad noch ein Pflegebedürftigkeitsbegriff etwas über Pflegebedarfe aussagt, offenbart die durchgehende Ökonomisierung des SGB XI. 

Aber diese Finanzierung des SGB XI führt bspw. dazu, dass viele pflegefachliche Aufgaben nicht finanziert werden oder erwartet wird, dass diese in der Durchführung der Basispflegeleistungen von den Pflegefachpersonen oder Pflegehelferinnen durchgeführt werden. D.h., das SGB XI ist Ökonomisierung par excellence: es wird eine Basisleistung finanziert zu einem geringen Entgelt mit der explizit formulierten Erwartung, dass die Fachleistung mitgeleistet wird. In der stationären Langzeitpflege hat Kerstin Freund mal untersucht, dass 60% der Leistungen, die gemäß SGB XI erwartet werden, nicht von Pflegekassen bezahlt werden. 

Das neue Personalbemessungsinstrument für stationäre Langzeitpflege setzt dann die Laisierung fort. Es wird ein Pflegebedürftigkeitsinstrument zugrunde gelegt, das keine Pflegebedarfe abbildet. Es werden mehr und mehr HelferInnen Einzug halten. Es wird nicht untersucht, welche Auswirkungen diese Fortschreibung auf Verschlechterung Pflegebedürftigkeit, Komplikationen, Einweisungen in Kliniken etc. hat. 

Zum Schluss…

Es ist mir hier nur möglich, einen kleinen Ausschnitt der Ökonomisierung des Gesundheitssystems darzustellen. Aber mit dieser werden Anreize gesetzt, die nicht zwingend zum Wohle der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen und aller im Gesundheitssystem tätigen Berufsgruppen sind. Wir sollten uns auch die Frage stellen, wie gut sind wir im Vergleich mit anderen Ländern bezogen auf Gesundheitsoutcomes, Lebenserwartung, Entwicklung Pflegebedürftigkeit und ähnliches aufgestellt sind. Da wir relativ gut durch die erste Welle von Covid-19 gekommen sind, entsteht der trügerische Eindruck, dass unser „gutes“ Gesundheitssystem dafür verantwortlich sein könnte. Die Wahrheit ist aber, dass wir uns einen gesamtgesellschaftlichen Lock-Down geleistet haben, der verhinderte, dass auf einmal viele Menschen sehr krank wurden. 

Covid-19 zeigte aber auch, dass unser Gesundheitssystem Schwächen hat. Lagerung von Schutzmaterialien wurden umgestellt auf On-Demand-Bestellungen, da Lagerhaltung im klassischen ökonomischen Denken der produzierenden Industrie als zu teuer betrachtet wird. Das Pflegepersonal wurde in allen Sektoren auf ein Mindestmaß zusammengeschrumpft, um nur noch aus Sicht der Leitungen erforderliche notwendige Maßnahmen auf Minimalniveau in „normalen Zeiten“ zu ermöglichen.  

Und damit haben wir meiner Meinung nach ein weiteres Problem im Gesundheitssystem: viel zu häufig werden Modelle und Denkansätze aus der produzierenden Industrie und Wirtschaft auf das Gesundheitssystem übertragen. Es erscheint bereits als ein Fehler, von Gesundheitswirtschaft zu sprechen. Es benötigt neuer gesundheitsökonomischer Modelle, über die wir in Deutschland offensichtlich nicht verfügen und eines Denkens über eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung, die nur interdisziplinär erfolgen kann. Ein ökonomisiertes Gesundheitssystem verhindert vor allem auch eine interdisziplinäre Gesundheitsversorgung und stärkt die toxischen Hierarchien – zum Schaden der Patientinnen und Patienten und Pflegebedürftigen. 

Viele relevante Themen der Ökonomisierung des Gesundheitswesens konnte ich hier nicht ansprechen. Aber aus meiner Perspektive benötigt es aus den Berufen und deren Fachdisziplinen eines konzertierten wissenschaftlichen Ansatzes. Jede Diskussion, die zu Reformen und „neuen“ Denkansätzen zur gesundheitlichen Versorgung erfolgen, werden zumeist aus einem eindimensionalen und relativ veralteten Denkens des betriebswirtschaftlichen Erlöses gedacht und mit der Frage: „Wie viel kostet es?“ hinterlegt. Selten oder gar nicht wird gefragt: waren die bisherigen Reformen gesundheitsökonomisch erfolgreich? Waren sie für die Patienten und Patientinnen sinnvoll? Haben sie bezogen auf die umfassende gesundheitliche und sektorenübergreifende Versorgung überhaupt Kosten gespart? Welche volkswirtschaftlichen Konsequenzen bezogen auf Gesundheit, Wohlbefinden, gesundheitliche Schäden, Verrentung, Entstehung Pflegebedürftigkeit, vorzeitiger Austritt aus Beruf, unnötiger Kosten wegen der Anreize im System etc. entstehen?

 

Prof. Dr. habil. Martina Hasseler

https://www.martina-hasseler.com
Dwarslooper@HasselerMartina

Merci? – Nein, danke!

23. September 2020

Es ist 11:45 Uhr, ich komme zur Arbeit. Das erste was ich gesagt bekomme, wohlgemerkt ohne irgendeine Art von Übergabe, ist, dass ich für 25 Patienten das Mittagessen austeilen darf. Danach bin ich dafür zuständig, fünf Zimmer zu putzen, aufzufüllen und die Betten neu zu überziehen. Die Übergabe verpasse ich, weil vom Frühdienst Tätigkeiten liegengeblieben sind, die nicht bis zum Spätdienst unerledigt bleiben sollen. Egal, meine Aufgabe werden eh nur Hilfstätigkeiten wie die oben genannten und Vitalzeichen kontrollieren sein. 
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