Von der Kritik über das Ideal zur Realität

21. September 2020

Wohl kaum jemand käme auf den Gedanken, in der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens etwas Gutes zu sehen. Aber nichtsdestotrotz reagieren viele auf die gegenwärtige Finanzierung und Ausgestaltung eines entscheidenden Teils unserer Daseinsvorsorge mit einem achselzuckelnden Verweis auf die Alternativlosigkeit der Fallpauschalen – wer keine Lösung hat, möge sich doch auch mit Kritik zurückhalten. Manch einer glaubt vielleicht sogar daran, dass der Wettbewerb unter den Krankenhäusern die Qualität steigere. Was zynisch ist, wird doch primär nicht gute Qualität vergütet. 
Gewinne im Gesundheitswesen entstehen dadurch, dass Krankenhäuser für das Erbringen einer bestimmten Leistung weniger Ressourcen einsetzen, als beim Berechnen der DRG eingeplant wurden. Weniger Ressourcen kann an dieser Stelle in der Regel mit weniger Personal gleichgesetzt werden. Wer also Stellen nicht besetzt, wer seine Mitarbeiter:innen dazu bringt, mit gleicher Besetzung immer mehr Patient:innen zu behandeln, der erzielt Gewinne. Dass dies kein Wettbewerb im Sinne einer steigenden Güte der medizinischen Versorgung ist, liegt auf der Hand. Es ist ein klar marktwirtschaftliches System, in dem es darum geht, mit möglichst geringem Ressourceneinsatz möglichst hohe Umsätze zu erzielen. Ressourceneinsparung wird vor allem im Sinne einer Personaleinsparung verstanden. Hohe Umsätze bedeuten, möglichst viele Patient:innen zu behandeln. Um die Kritik im Ansatz zu komplettieren: Einsparungen sind natürlich auch bei der Verwendung immer billigerer Produkte oder beim Unterlassen von Investitionen möglich. Gewinne werden auch durch möglichst „gesunde“ Patient:innen, lukrative Nebendiagnosen sowie ein besonders effizientes Entlassmanagement möglich. 

Zuvorderst geht es um die Dimensionen der Kommerzialisierung, die Systeme triggern und treiben. Um Finanzinvestoren und Private Equity-Gesellschaften auf Einkaufstour im Gesundheitssektor. Die Frage der Verhältnismäßigkeit muss aber auch mit Blick auf den Einzelfall gestellt werden. Denn – haben nicht auch die individuellen finanziellen Interessen Einzelner das System pervertiert? Was ist mit den Boni in den Verträgen von Führungskräften? Was ist mit der Gewinnmaximierung im ambulanten Sektor? 

Spätestens im Angesicht ernster Erkrankungen wollen wir alle keine Kund:innen sondern Patient:innen sein. Menschen, die die professionelle Zuwendung der verschiedenen Gesundheitsberufe erfahren und nicht Adressat:innen lukrativer Therapiekonzepte sind. Wir wollen für „Herzschmerz“ ein offenes Ohr und keinen Herzkatheter und wir wollen im Notfall sofort den „state of  the art“ der Medizin und nicht eine Überweisung für einen Facharzttermin in acht Wochen. Als Behandler:in möchte ich Zeit haben zuzuhören, möchte kollegiale Rücksprache halten und meinen Patient:innen die bestmögliche Behandlung zukommen lassen oder dabei helfen, dass diese stattfindet. Ich möchte Vertrauen in meine Entscheidungen und die meiner (multidisziplinären) Kolleg:innen haben und nicht befürchten, dass eines oder beides einer Renditeerwartung unterliegt.

Gesundheit ist keine Ware und so lehnen die Angehörigen der Gesundheitsberufe das Streben nach Gewinnmaximierung im Gesundheitswesen überwiegend ab. Aber wie können wir ein Alternativ-System zu den DRGs entwickeln, das keine Fehlanreize setzt, sondern gute Medizin angemessen entlohnt? Wie sollen die Prozesse der Entlohnung und Vergütung im Gesundheitswesen organisiert werden, wenn nicht der Markt alles regelt? Kann es gelingen, für das Gesundheitswesen, seine Mitarbeiter:innen und Akteur:innen eine andere Ethik zugrundezulegen, andere gesellschaftliche Maßstäbe zu erwarten, als für unsere Gesellschaft als solche gelten? 

Der Blick auf Probleme im Gesundheitswesen, wie zum Beispiel die möglichst hochfrequente Durchführung lukrativer Eingriffe (z.B. bestimmte Wirbelsäulenoperationen oder Herzkatheter) und die Kritik daran, kann bei Perspektivweitung darüber nachdenken lassen, wozu ein stetiges Wachsen der Produktivität eigentlich führt. Mit der Diskussion über den Reformbedarf des Gesundheitswesens kann ein transformatorischer Prozess hin zu einer gesellschaftlichen Solidarisierung beginnen. Wir können unsere gesellschaftliche Orientierung von dem Wunsch nach Einkommenssteigerung und immer größerer individueller Kaufkraft hin zu einem gerechten Miteinander lenken. Die sich weitende soziale Schere führt zu Armut auf der einen Seite und Ressourcenverbrauch auf der anderen Seite. Der negative Zusammenhang zwischen Armut und Gesundheit ist evident und belegt. Konsum- und Produktivitätssteigerung schaden der Gesundheit unseres Planeten und damit auch unserer sowie der nachfolgenden Generationen. 

Ich denke, die notwendigen Veränderungen in Gesundheitswesen und gesamter Gesellschaft gehen Hand in Hand. Gesamtgesellschaftlich sind die Folgen der Gewinnmaximierung ebenso wie im Gesundheitswesen hoch: Klimakrise, soziale Ungerechtigkeit, eine immer schnellere, „produktivere“ Taktung aller Lebensbereiche. Im Gesundheitswesen: Fachkräftemangel, Zweiklassenmedizin (nicht unbedingt wegen der Art der Versicherung, sondern hinsichtlich der Frage, ob eine Versorgungseinrichtung die „gesündesten“ Patient:innen behandelt), Zeitmangel.

Die zu führenden Debatten, die benötigten Lösungen haben ebenfalls vieles gemeinsam: Natürlich sind Innovationen wichtig. Natürlich brauchen wir Tauscheinheiten, z.B. Geld. Natürlich reagieren Menschen positiv auf Belohnung.

Und ich denke genau hier liegt der Punkt. Wir haben es uns einfach und schwer gleichermaßen gemacht. Belohnung ist gleichgesetzt mit Bezahlung. Anerkennung und Wertschätzung folgen der Vergütung. 

Wir sind nun aber aufgerufen genauer hinzusehen – welche andere Art der Belohnung gibt es für unser Handeln? Ich persönlich, denke ein großer Teil der Antwort ist in sozialen Beziehungen, in sinnstiftendem Arbeiten, in Liebe zu Natur und Kultur zu finden. Das gilt aber nur, wenn Menschen keine existenziellen Sorgen haben. Deshalb müssen wir als Gesellschaft dafür sorgen, dass der Wertschätzung auch die angemessene Teilhabe an der Tauscheinheit geldwerter Entlohnung folgt. Wenn wir uns nicht an der maximal zu erwirtschaftenden Rendite, sondern an der viel zitierten „Systemrelevanz“ orientieren, dann wird schnell klar: Daseinsvorsorge bekommt einen anderen Stellenwert. In Kindertagesbetreuung, Altenpflege und Therapieberufen werden zwar keine Renditen erwirtschaftet, aber es werden Werte geschaffen: Zukunftschancen, Teilhabe, Integration, Bildung, würdiges Altern, Krankheitsprävention, (seelische) Gesundheit und vieles mehr. 

Wir müssen Ausgleich und Fairness in unserer Gesellschaft neu verhandeln. Dazu gehört auch, dass Mitarbeiter:innen im Gesundheits- und Sozialwesen, die eine hohe Verantwortung für Menschen tragen, nicht schlechter bezahlt werden, als Mitarbeiter:innen anderer Berufe, die eine hohe Budgetverantwortung tragen. Ich denke hier an Pflegefachkräfte im Krankenhaus, aber auch insbesondere an die Situation in der Altenpflege, wo eine Fachkraft regulär die Verantwortung für mehrere Wohnbereiche trägt. Ich denke an Care-Arbeit außerhalb des Gesundheitswesens. Beispielsweise tragen die Erzieher:innen in den Kindertagesstätten eine erhebliche Verantwortung für seelische und körperliche Unversehrtheit, Bildung, Integration und soziales Miteinander künftiger Generationen.

Ich meine, die Reform des Gesundheitswesens sollte in einem breiten gesellschaftlichen Diskurs gemeinsam mit der Debatte über die Kommerzialisierung der Gesellschaft an sich und die Ressourcen unseres Planeten angestoßen werden. Geht es doch um nichts weniger als um ein gutes Leben.

Katharina Tiede